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カテゴリ:児童思春期外来

子育て神話から自由になるための進化心理学

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当クリニックの児童思春期外来を受診する子どもの母親について、みなさんが強い罪悪感を抱いていることについて書きました(親の罪悪感がヤバい理由)。相変わらず、強い罪悪感を抱いてしまっている母親が多いこともあって、これについてもう少し掘り下げてみることにしました。 


■母子関係という神話

3歳までは母親が終日育てた方が良いという、かの有名な3歳児神話。親子関係、とくに母子関係、それも母子一体から母子分離の過程について、児童精神分析・児童発達心理・児童精神医学は驚くべき執念で細部まで記述しようとしました。実際に子育てをしてみるとよくわかるのですが、なかにはトンデモな記述もけっこうあって、そもそもなんでそこまで鼻息荒く必死なのか不思議なところです。

これは第二次世界大戦後、戦時下において疎開で親子離れ離れになった経験や、児童福祉医療施設がたくさんつくられることになった経緯等から流行したファミリー・ロマンスがその源流になっていたりするそうですが、現実はそんなにロマンティックではありません。。。

ドゥルーズと狂気 (河出ブックス)
小泉 義之
河出書房新社
2014-07-14

 
■ロマンティックな神話の弊害

母子関係による子育てのロマンティックな神話は、かなり根強くオトナたちの思考を規定しています。子どもが問題なくスクスク育てばよいのですが、不幸にも子どもに問題が発生してしまうと全て親の責任になってしまいます。特に母親が多方面から批判されて罪悪感を抱くことになります。

経済的にも時間的にも余裕があって、近隣に助けてくれるオトナがたくさんいる母親はまだしも、核家族で頼れる親類が近くにいなかったり、夫の帰りが遅かったりすると途端に厳しい状況になります。ましてや、母子家庭とかほとんど無謀で、そんな状況で立派に子育てできている母親のマネージメント能力は異常としか言いようがありません。

何よりも母子関係というロマンティックな神話から自由になることが罪悪感を軽減させることにつながると思います。そのためには別の考え方の枠組みが必要になります。最近読んだ本にヒントがありました。

思春期学
第1章 思春期はなぜあるのかー人類進化学からの視点 長谷川眞理子
東京大学出版会
2015-05-28

 
■進化心理学から考える

今から20万年前にアフリカでヒトが誕生し、10万年前から全世界へ拡散することに成功し、他の類人猿よりも繁栄することができました。成功の要因として重要なのは『共同作業』と『共同繁殖』であると言われています。

ヒトは『共同作業』を可能にするため多くの知識や技術を習得する必要があるので、一人前になるまでの子育てに要する期間と投資が膨大となってしまいました。そこでヒトは『共同繁殖』という戦略を選択するようになります。両親以外の血縁者や非血縁者の大勢が協力して子育てに携わることによって母親の負担を減らしました。

それによって、母親は共同作業や次の出産に専念することが可能になりました。ちなみに、人間に最も近い種であるチンパンジーの授乳期間は4年以上とヒトよりも長く、その間は母親がつきっきりになってしまって他のことに専念できなくなっています。

進化と人間行動
長谷川 寿一
東京大学出版会
2000-04


■出産後のメンタルヘルス

ほんの50年前から急激に進んだ核家族化によって、10万年前から脈々と続く『共同繁殖』という優れた戦略を放棄するようになり、そのシワ寄せは母親にふりかかっています。

母親が独りで子育てに取り組むと途端に「これでいいのだろうか」という不安感や「何か間違ったことをしてしまったのではないか」という罪悪感にさいなまれることになりがちです。

育児ノイローゼや産後うつ病には、このような事情が強く影を落としていると考えられます。特に、真面目な母親の方が罪悪感にとらわれてメンタルヘルスの問題を抱える傾向があります。先日、NHKでもとりあげられていましたNHKスペシャル “ママたちが非常事態!? ~最新科学で迫るニッポンの子育て~ ”

まして子どもに発達障害などの問題がある場合はもう大変で、親同士のネットワークをはじめ、教育・行政・医療が協力することが重要であると考えられます。


■家族教室について

具体的な対策として、当クリニックでは発達障害の子どもを持つご家族を対象に、こじんまりと『家族教室』を開催しています。前半は臨床心理士が発達障害に関する一般的な知識をレクチャーし、後半からグループワークを通じて母親同士の意見・情報交換や交流の場を提供しています。

参加者のみなさんは、同じような悩みを抱いていることが確認できたり、気軽に経験を語り合ったり知恵を出し合ったり有意義な時間を過ごすことができたみたいで、たいへん好評でした。今後も定期的に開催しますのでお役に立ていただければ幸いです!

自閉症スペクトラムと猿山の関係について

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saruyama
出典 宝島社

当クリニックには自閉症スペクトラムの方が多く受診されます。学校や職場での人間関係がうまくいかないことが悩みの中心であることがほとんどです。しかしながら一方で、明らかに自閉症スペクトラムをもっているのに学校や職場でうまくやっている人もいます。

同じくらいの自閉症スペクトラムをもっている人がいたとして、精神科を受診する人と受診しない人がいるのはナゼか?両者の命運をわけるのはナニか?を考えてみました。


■ 学校では
平和なクラスだと自閉症スペクトラムのひとはあまり目立ちません。守るべきルールがわかりやすくて、問題が起きても周囲が暖かくフォローする余裕があったりするためだと思われます。ところが学級崩壊が起こると途端に居心地が悪くなります。例えば、態度と声のデカい生徒(およびその保護者)が幅を利かせていて、教師(および校長)さえも口出しができなくなってしまっている状況など。


■ 職場では
システムが整っていて役割が明文化されている職場だと自閉症スペクトラムのひとは比較的居心地がよいみたいです。ところが、あちこちに暗黙のルールが仕込まれている職場は途端に居心地が悪くなります。例えば、態度と声のデカい古株のパートさんが管理職を差し置いて幅を利かせている状況など。


■ 猿山的なヒエラルキー
このようなヒエラルキー構造は猿山的と言えるでしょう。猿も人間と同様にヒエラルキーを形成しますが、人間と違って理念を必要としません。単に力の強いものが弱いものを圧倒してのし上がっていきます。このような集団では、柔軟な身の振り方ができる器用なひとはやっていけますが、自閉症スペクトラムをもっているひとは『炭坑のカナリヤ』のごとく真っ先にしんどくなってクリニックを訪れることになります。


■ 自閉症スペクトラムをもっている人は猿山での生存率が低い?
猿山で生き延びるためには、言葉で明確に定められているルールや理念ではなく、言葉で書かれていない暗黙のルールを機敏に感じとって、地雷を踏まないようにうまく立ち回らなくてはなりません。しかしながら自閉症スペクトラムをもっている人はしばしばそれが苦手で、おもいっきり地雷を踏んでしまいます。

というのも、彼らは『書かれていないものは存在しない』と考えてしまいがちだからです。しかし残念ながら、『肝心なことは書かれていない』ことがしばしばです。 

というわけで、まじめにコツコツ勉強して知識と技術を習得して専門職になったにも関わらず、現場では全然使い物にならなかった!という悲劇があちこちで繰り返されるわけです。


■ 猿山化しやすい環境
個人的な印象としては、公的機関や大企業よりも中小企業、特に教育や医療福祉系の職場が猿山化しやすい傾向がある今日この頃だと思います。もともと権威があったんでガバナンス不要だったんだけど、権威が急速に失墜したから代わりに猿山的構造が台頭しているのかもしれません。

このトレンドはしばらく続くでしょうから、いちいち目くじらを立てるよりも、猿山的構造を弄びつつサバイバル術を身につけることが重要です。

例えば、とある猿山で『経営者の愛人らしきひとが資格もないのに出しゃばっているのが理不尽で許せません!』ってものすごく憤慨しているひとに対しては、『性愛関係は階級を飛び越えるために利用できる最も強力な手段のひとつであって、それによって社会が流動化しているんだよ』と言葉で説明しながら、めんどくさいひと対策としてのご機嫌をとりつつ距離をとる方法をレクチャーしたりしています。

発達障害の特性をレーダーチャートで一望する

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MSPAレーダーチャート

■MSPA(Multi-dimensional Scale for PDD and ADHD)
発達障害の特性をレーダーチャートで一望できるアセスメントツール『MSPA(Multi-dimensional Scale for PDD and ADHD)』を開発した船曳康子先生の講演を聴きました。MSPAは実際に支援の現場で問題となる発達障害の症状14項目を9段階で評価し、レーダーチャートで表現するものです。


■MSPAの講演から 
DSM5との関係
  • DSM5から発達障害の下位分類が撤廃されたかわりに重症度分類が導入された。
  • MSPAのスコアリング3-4-5はそれぞれDSMの重症度分類Level1-2-3に対応しているので便利。

下位分類との関係
  • MSPAでデータを集めてまとめてみると、PDDNOSとADHD不注意型はほとんど同じような形のチャートになった。
  • というわけで下位分類の意義は乏しいかもしれない。論争しても無意味かもしれない。

知能指数IQとの関係
  • IQが高ければ、スコアリングの3点くらいまでは代償できるので見守りでOK。
  • IQが低ければ、積極的に支援を導入するなど将来予後を予測できる。 
  • 得意分野を把握しておくことも重要。

■発達障害アセスメントの煩雑さ

発達障害のアセスメントは各機関によって多種多様で、だいたいレポートが読みにくいのです。ダラダラダラダラ長文で記述されていて情報が雑多です。しかも評価者が主観的だったりするとそれはもう大変で、情報をひろうのにひと苦労するわけです。この煩わしさが発達障害の難しさの大部分を占めてる気すらしてます。

これまで自分なりにアセスメントの書式を工夫してみたりしたのですが、MSPAのように視覚的に一望できるレーダーチャートはとても便利だと思うわけです。


■診断が先か、支援が先か

船曳先生はもともと内科医で、発達障害の専門外来の予約が2年待ちだったりする現状を憂いて急遽コレを開発したそうです。医療機関へ受診して診断されなくても、現場でできる支援があるハズなので先にやってしまおうということみたいです。

実際に支援の現場では、そのひとの特性に合せた支援が診断よりも先に行われていることは珍しくありません。とある就労支援施設では「このひとはうつ病の診断なんですがこちらでは発達障害として支援してます」ってこともしばしば。


■統合失調症と発達障害、診断ー治療の差異について

統合失調症を診断する時、精神科医は確固たる疾患単位を想定し、症例をそれに寄せて診断します。そして統合失調症という診断名は即治療を意味します。現在は通院でも治療が可能になっていますが、昔だったら即入院なわけです。 

一方、発達障害は医師が診断を下したところで事務手続き上の意義しかなかったりします。健常者からなめらかに連続するスペクトラムだし、ひとりの患者さんのなかでも複数の診断名がオーバーラップしたりするし、実際に支援が必要な特性は同じ診断名でも違っていたりするので、患者さんそれぞれの特性をアセスメントすることが必要になります。

前回の記事で紹介した十一先生的なスプリット診断は、疾患理解のためには重要で精神科の従来診断とも相性がよくて受け入れやすいのですが、それ単独では実用性という点ではやや不十分だったりすると思います。   


■統合失調症と固有名・発達障害と確定記述

ここで唐突に以前の記事で紹介した固有名vs確定記述の話に寄せて考えてみると『統合失調症は固有名の疾患であり、発達障害は確定記述の疾患である』と言えるかもしれません。

患者さん自身も、統合失調症のひとは固有名というか象徴的なものにこだわりがちで、発達障害のひとは確定記述というかデータベースやスペックにこだわりがちな傾向にあるという対応があっておもしろいなあと思っている次第です。

ASD vs ADHD / カナー vs アスペルガー

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スペクトラム

先日、十一元三先生の講演を聴きました。神田橋條治先生のお話とは対照的に単純明快でとてもわかりやすいプレゼンだったので少しご紹介。

ともすればゴチャゴチャしがちな発達障害を、ASD vs ADHD/カナー症候群 vs アスペルガー症候群の二分法で整理していきます。

略語
ASD 自閉症スペクトラム障害
ADHD 注意欠陥多動性障害  


◆ ASD vs ADHD
ASDとADHDはそれぞれお互いをお互いと見間違う
例えば、
  • 社会性の障害を『不注意』と誤解したり
  • 衝動性を『社会性の未熟』と誤解したり
薬剤選択や効果判定に影響するので見分ける努力をするべき
鑑別すべきポイント『馴れ馴れしさ』について
  • ADHD ひと懐っこさ・あどけなさ
  • ASD 奇異・おせっかい=社会的関係のわからなさ
→対人相互性に注目した聴き取りが重要
積極的なASDのひと特有のぐちゃぐちゃネチャネチャした対人距離感。その昔は境界例として記述されたりもしたんだろうと想像します。 
ASDの重症例はADHDを合併しやすい


◆ カナー vs アスペルガー
『人を避ける・孤立』vs『他者への活発な接近』
『発語の遅れ・緘黙』vs『雄弁・詩的・衒学的』
いずれも『自閉=対人相互反応・社会性の障害』ということで『自閉症スペクトラム』にまとめられる昨今ですが、もともと自閉症は(古典的かつ典型的な)カナー型と(非典型的な)アスペルガー型に分けられていたこともあるわけです。

で、それぞれ症候論的に特徴あるのでひとくくりにしないで別個の概念として考えた方が良いという立場です。これはつまり『自閉症スペクトラムをスプリットして考えろ』ということ。

確かに、現在の状態を記述して理解を深めるために『疾患概念』は活用されるべきだと思います。この疾患概念vsスペクトラムはこの前の固有名vs確定記述の話に通ずるので、またの機会に考えようと思ってます。


◆ASDの中核的特徴 
診断基準はDSM-Ⅴからウィングの3つ組から2つ組へ変更。カナーへの回帰。
  • A基準 対人相互的反応の障害
  • B基準 一定不変であることへのこだわり
まだ歴史が浅い疾患なのに、研究によって脳器質的基盤が収束しつつあるのは珍しいこと。
統合失調症の脳器質的基盤の方が散らかってるらしいです。

共同注意は対人相互的反応の原基でありとても重要
  • 『子供の頃の写真がカメラ目線かどうか』が参考になる
  • ASDはひとの視線に影響されにくい
  • ADHDはひとの視線に対して(定型発達のひとと同等かそれ以上に)影響される
ASDとADHDの鑑別点でもある。

ASDの症状は認知だけでなく身体を巻き込む
  • 不器用さと器用さの混在
  • 自律神経系の不安定 頻脈・湿度・気圧に弱い

◆成人期ADHDの臨床
ADHDのひとはしばしばパイオニア的存在だったりする。
薬物療法によってその特性が薄れることもある。 
ADHDの特性が環境にうまくカップリングできればすごいひとになったりする。病理的な部分をパートナーや周囲がうまくカバーしたり、どこかにはけ口があったりするとよいだろう。

ただし実際問題として、パイオニア的存在って同じ集団内に複数いたら収拾つかなくなるので、当たり障りなく環境に適応できるように脳を薬物で最適化してしまう方がよかったりして。


◆質疑応答
精神症状の合併について
  • ASDは被害関係念慮から幻覚などの精神病状態を呈することがある。幻視も珍しくない。
  • ADHDは健常者とほぼ同じという印象。
ADHDには双極性障害が多のかなと思っていましたがそうでもないみたいです。

発達障害と他の精神症状が渾然一体としているケースについて
発達を軸にアセスメントして明確に説明することによって問題が整理されることがある。
渾然一体としたものを理解するのは難しいので、もともとあった発達障害を基盤として、二次的に精神症状が加わったものとして理解する方がイイ。
 
ASDのひとの親がASDだったりする問題について
  • ASDのひとの親もASDであることはけっこうある。その場合、親のアセスメントを綿密に行う。
  • 家族機能が不十分な場合は支援のリソースを最大限活用する。
  • 逆に、親がASDだからこそ耐えられる状況もある。
実際の臨床で問題になるのはほとんどコレだったりします。


それにしても児童精神科医って、ネオテニーというか可愛らしい顔のひとが多いなあと思いました。そういう人が児童精神科医になるのか、やってるうちにそうなっていくのか、つくづく不思議だと思いました。


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講演会のお誘いを受けました。おもしろそうなので行こうと思います。
めちゃくちゃ広い会場を借りてるので、たくさん参加できるみたいです。
ご興味のある方はぜひご参加ください。ネットからの申し込みもできます。

1 日 時
2014年8月20日水曜日 14:00~16:30

2 場 所
兵庫県看護協会 ハーモニーホール

3 講 師
◆宇都宮大学 教育学博士 梅永雄二
◆関西学院大学 総合支援センター コーディネーター 鈴木ひみこ
◆社会福祉法人すいせい 副理事長 岸田耕二

4 定 員  500名

5 対 象
当事者・保護者および当事者団体、企業・就労先企業関係者、医療機関関係者
教育機関関係者、地域支援機関関係者、関係行政機関 等

6 申込み
ちらしのフォームからFAXでお申込みいただくか、下記のアドレスからお申込みください。
申込みアドレス http://goo.gl/IE9YmE


近年、「発達障害」という言葉は社会の中でも浸透し、障害者雇用の中でも発達障害のある方が活躍できる場面が非常に増えてきました。一方で発達障害の傾向はあるものの、診断の無い方(グレーゾーン群)に対する就労支援や進路選択については、まだまだ課題も多く、困惑されている当事者の方々や支援機関の方々が多くいるかと思います。

そんな状況をふまえて「発達障害のある方」「グレーゾーン群の方」に向けて、今我々が出来ること、考えていることを共有できればと思い、本講演会を企画いたしました。

この講演会を通して、様々な立場の方々が一つでも多く、何かの「気付き」を得ていただければ幸いです。

『グレーゾーン』の人たちは臨床上しばしば問題になります。典型的な人たちは典型的な治療法や対処法が有効だからです。おまけに、グレーゾーンの人たちは他の疾患もグレーゾーンだったりしてややこしいのです。


生活歴が荒んでいることに注目するのもいいのですが、さしあたってどの診断を採用するかはリソースで決まります。診断はあくまでも仮説なので、援助者の人口や制度が豊富な診断名を優先して採用すべきかと思います。今どき「人格障害」と診断したところで誰も助けてくれませんから。

その点、最近の発達障害に対するリソース増加は著しいですね。これには賛否両論ありますが、就労支援を導入することによってメキメキと改善する発達障害の方がいらっしゃる事実がありますので、見逃せない動向だと思います。

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