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「傲慢な援助」を読む

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「THE WHITE MAN'S BURDEN」William Easterly 著 東洋経済新報社


傲慢な援助
ウィリアム・イースタリー
東洋経済新報社
2009-09-04



面白い本を読んだのでご紹介します。「貧困問題と開発経済学」という精神科医療とあまり関係がなさそうなジャンルの本ですが、援助者として学ぶところが大きかったので。

本書の問題提起はこうです。

第一の悲劇「貧困が存在すること」は雄弁に語られるが、
第二の悲劇「多額の援助が貧しい人々に届かないこと」は語られなのはなぜか。
貧しい国では薬が流通しにくいのに、
先進国ではベストセラーがあまねく流通するのはなぜか。


■著者紹介
1957年,ウェスト・バージニア州に生まれる.1985年,MITで経済学博士号(Ph. D.)取得.世界銀行に入行.1985-87年には西アフリカ,コロンビアの融資担当エコノミストとして,以降2001年まで調査局のシニアアドバイザーとして世界各地を飛び回り,数多くの会議やセミナーに出席し,多数の論文を書くなど,「経済成長分析」の専門家として精力的に活動.2001年世界銀行を退職.現在はニューヨーク大学経済学部教授.そのほかブルッキングス・インスティテューションの非常勤シニアフェローも務める.


■プランナー vs サーチャー
本書では、プランナーとサーチャーというふたつの援助者像が対照的に提示されます。カール・ポパーの二分法「ユートピア的社会工学(革命)vs 段階的民主改革(改革)」に近いものだそうです。


◉プランナー 
  • 壮大なユートピア的計画を喧伝する
  • 人々の期待を高めるが、その実現に責任を負わない
  • 善意に満ちており、他人にも善意を強要する
  • モチベーションは与えない
  • 自分は問題に対する答えを全て知っている
  • それに従えば問題は解決すると思っている
  • 一方的にできもしない解決策を押し付ける

◉サーチャー 
  • 必要な人に必要なサービスを届けるだけ
  • 個別の行動に対して各々が責任を負う
  • うまくまわる仕組みを考える 
  • 成果をあげれば得をするインセンティブを与える
  • 問題は多元的・複雑であると理解している
  • 事前に答えは分からないと認めている 
  • 試行錯誤を繰り返して解決策を探る

もうおわかりのように、プランナーはヤバいからサーチャーであるべきだと言うことで、プランナーがどうヤバいかと言うと、
  • 左派は国家主導の貧困との戦いが好き・右派は慈善精神に基づく帝国主義が好き、というわけで両陣営から支持されやすい。
  • プランナーはわかりやすい物語で感情に訴えるので支持されやすく、主人公気分にひたることができる。
  • プランナーは貧しい人々に関心があるのではなく、自分たちの虚栄心を満たすことに関心がある。
  • プランナーにはフィードバックとアカウンタビリティが必要ないからラク。

■貧困の罠
貧困こそが諸悪の根源!なので、なんとしてでも援助しなくてはならないのか?

実際には、外国援助と貧困国の成長には相関がなく、貧困国も自力で成長できることが明らかになっています。成長できない場合の要因は貧困よりもその国の政治体制だったりするので、民主化して自由市場化すれば成長しやすかったりします。


■プランニングできない市場
信頼にもとづいて交換し、互いが利益を得る「市場」という発明は、自然発生的なものであり、トップダウンで自由市場を導入することはできません。赤の他人に対する信頼度と経済成長率は相関します。貧しい国ほど特定の部族や親族が富や権限を独占し、属人的で限られたネットワークしか構築されず発展しにくいのです。また、所有権によってインセンティブが生じ、市場は有効に機能するようになります。


■プランナーは悪いひとたちと結びつきやすい?
民族紛争・天然資源産出・不平等な農業社会では民主主義が成立しにくいと言われています。民衆の教育水準が低い場合、民主主義が成立しても恐ろしい政府が生まれることがあります。たとえばポピュリズム。本来の政治的目的以外の利己的な計略のために政治家が憎悪を煽り、民衆をチェスの駒のように扱って分断し、内紛が起こって民主主義が成立しにくくなって経済は停滞しやくなります。悪い政府への援助収入は腐敗したインサイダーを潤し、かえって民主化を遠ざけるため、原則は非介入にすべきであるという考えです。


■富者に市場あり、貧者に官僚あり
貧者はニーズを伝えることがなかなかできないので、援助機関がニーズを決定し官僚が執行します。官僚は貧者よりも援助者を満足させようとしますが、プランナーは「壮大な計画」でないと満足しないため、成果を上げることよりも目標を設定することで評価されて、成果は見えにくくなります。成果を可視化して外部からの評価を受け入れ、外部に対する説明責任を負うべきです。


■自国の発展は自前の発想で
援助なしに成長したかつての日本は、自前のサーチャーだったそうです。近年の経済成長国ベスト10はそれぞれ独自のシステムで成長・外国援助はゼロか微小ですが、その一方で、ワースト10はマイナス成長なのに外国からの援助は莫大です。これが、欧米の偉大なる指導のおかげだと言うのはあまりにも滑稽過ぎます。


■成功の必要条件
  • フィードバックとアカウンタビリティを得るために市場を活用したこと。
  • ユートピア的目標を掲げてそれをみんなの責任にする最悪のシステムをやめること。
  • 具体的成果を目標とし、それぞれの目標に対してそれぞれの担当者が責任を持つこと。
  • 他国に対する思い上がった信念をすてて謙虚に、過度な干渉をしないこと。
  • 援助の目的は、個人の生活をよくすることであって、政府や社会を変革することではないと知ること。

■まとめ
賢明で偉大なる指導者が描いたヴィジョンによってなされる施策はどうやらうまく機能しないことにみんな気づき始めています。自由な市場が機能して経済成長を促す場をつくることこそが成功の条件であり、そのための制度やインフラを整えることが援助者の役割であると。


■精神科医療にあてはめてみると
医療福祉系において、過剰に意識の高いひとは「プランナー的援助者」になりがちです。プランナー的援助者は患者さんや周囲のひとを依存させがちで、しばしば患者さんの自由を制限して管理的になってしまいます。このような状況においては、患者さんのための資源が援助者の承認欲求を満足させるために浪費されてしまいます。

サーチャー的な援助者は、患者さんの可塑性と成長を信頼しています。自由度を高めて試行錯誤を重ね、成長を促します。また、問題を多元的にとらえて試行錯誤を重ねて解決を指向する、つまり問題をシステムとしてとらえる解決志向ブリーフセラピーに通じる考え方です。

基本的にはこれが望ましい援助者像だと思いますが、サーチャー的な援助者は黒子みたいなものなので地味でパッとしなかったりするので、たとえ間違った方を向いていてもわかりやすくて頼りがいのあるプランナー的な援助へと流れてしまいがちなのではないかと思う今日この頃です。




公式ホームページをリニューアルしました。

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lounge2017

すずろメンタルクリニックのホームページをちょっと前にリニューアルいたしました。それにともなって「ごあいさつ」のページを変更しております。

すずろメンタルクリニック-タイトル


すずろメンタルクリニックの考え方

すずろメンタルクリニックは5つのコンセプトを掲げて運営しています。

◉アクセシビリティ Accessibility

メンタルヘルスをめぐる環境は徐々に整備されていますが、まだまだ本当に医療を必要としているひとに対して十分な医療が行き渡っているとは言えません。そのような状況を改善する一助となるために、少しでも身近に感じられて気軽に相談できるクリニックになることを目指します。

◉スタンダード Standard

当院は基本的に保険診療を提供しておりますので、独自の考え方によって診断や治療を行うのではなく、国際標準的な基準に適合した医療情報を提供し、それに基づいた診断と治療を行うことをこころがけます。

◉コラボレート Collaborate

医療サイドからの一方的な援助にならないように、患者さんサイドからのニーズをくみとって治療方針に反映させるよう配慮し、患者さんが主体的に治療に取り組めるようサポートいたします。そして最終的には、困難な状況を患者さん自身が自律的にコントロールできるようになることを目指します。

◉システマティック Systematic

メンタルヘルスの問題はご本人とそれをとりまく環境やシステムとの不調和から生じることがあり、診察室のなかだけでは治療が完結しないことがあります。そのような場合は、ご家族をはじめ学校・職場や外部の支援機関と協議・連携しながら効果的な支援ができるようサポートいたします。

◉アップデート Updated

学会や研修会へ積極的に参加して研鑽に励み、新しい知見をとりいれてクリニックの診療機能を磨き上げ、よりよい治療空間を提供できるよう努めていきます。 

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児童思春期外来でよく遭遇する『不登校・ひきこもり』についてのレクチャーを準備しています。


■不登校・ひきこもりの特徴

不登校やひきこもりの臨床では、問題の原因を特定して治療すれば終了!という素朴な因果律では解決できない場合が多くあります。というのも、ある問題の原因を特定しようとする行為によってますます問題がこじれていくことになったりするからです。

ここでの因果律はグルグル回転していて、悪循環に至る『不登校・ひきこもりシステム』が完成されています。もちろん、そんなシステムをつくろうだなんて誰ひとり意図してないのにも関わらずできあがってしまうのが不思議なところです。


■不登校・ひきこもりシステム

『システム』といえば一般的には超便利というイメージがありますが、実はけっこうやっかいな面もあったりします。というのも、システムはいったん完成してしまうと中にいる構成メンバーの意志では止められなくなってしまう場合があるからです。しかもシステムは透明なので外からみてもよくわかりません。こうしてシステムは安定して維持されていきます。


■システムを改変するためのプログラム

システムを改変するにはシステム外部からのアプローチが必須となります。不登校・ひきこもりシステムの中にいる人は素朴な因果律を採用していて、外の人にもソレを求める傾向があります。外の人が安易にソレを採用してしまうと悪循環のシステムに組み込まれてしまうので、あらかじめ中の人とは別の思考プログラムを身につけておく必要があります。

例えば、解決志向ブリーフセラピー。素朴な医学モデルとはかけ離れた思考プログラムなので、上記システムに干渉する際には役に立つ場合が多いようです。軽薄そうにみえてわりと奥が深い感じがするのも好感がもてます。そして、伝達性が高いのがウリみたいなので、さわりだけ伝達してみようと思います。



『解決志向ブリーフセラピー』

■原則
  1. うまくいってるならそれを変えるな
  2. 一度うまくいったらまたそれをせよ
  3. うまくいかないのであればなにか別のことをせよ 
  • クライエントの病理のせいにしない
  • 教条主義的にならないように
  • 何でもいいからやってみて試行錯誤を重ねる
  • 失敗はアーカイブしておいて繰り返さないように

■変化とは
  • 変化は絶えず起こる・必然である 
  • 小さな変化は大きな変化を生み出す 
  • 変化は瞬間に起こる 
  • 変化は変化のための方法を知らなくても起こる 

■治療的変化が起きる条件
  1. 治療者含む2人以上の人間が接触している
  2. 治療者がサービス業に徹していること 
  3. 治療者が変化について体験的に知っている 
  4. 治療者が問題について知っている
    ◎問題は『ない』あるいは人と人との間に『つくられている』 
    ◎受診していること自体はひとつの問題である
  5. 治療者はクライエントに対して常に敬意を払っている 
    ◎クライエントの中には問題はない 
    ◎クライエントは変化に必要な能力とリソースを持っている 
    ◎クライアントはその問題についての専門家である
    ◎良い変化の方向はクライエントが知っている  

■『問題モード』から『解決モード』へ
 問題の解決ではなく解決の構築を目指す
 率先して治療者が解決モードに入る


■解決モードの条件
  • どうなりたいのだろうか?
  • よくなったらどうなっているだろうか?
  • なにが好き/得意だろうか?
  • すでに起こっている変化/できていることはなにか?
  • なにを利用できるだろうか? 

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